Nombre del niño/a participante

Edad del niño/a participante.

% de discapacidad

Diagnostico PC del niño participante.

¿Tiene marcha autónoma o necesita ayuda para caminar?

¿Sabe nadar?
SiNo

Valoración inicial y final de fisioterapia
SiNo

Peso del niño/a participante.

Estatura del niño participante.

Nombre y DNI de adulto 1.

Nombre y DNI de adulto 2.

Nombre hermanos/as.

Población.

Elige en que actividades participara tu hijo/a:

1. Surf/skate adaptado.2. Equinoterapia3. Musicoterapia.4. Terapia ocupacional a domicilio

Teléfono de contacto.

Dirección de Email.

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