Nombre del niño/a participante

Edad del niño/a participante.

% de discapacidad

Diagnostico PC del niño participante.

¿Tiene marcha autónoma o necesita ayuda para caminar?

¿Sabe nadar?
SiNo

Peso del niño/a participante.

Estatura del niño participante.

Alergias del niño participante.

Nombre y DNI de los padres.

Dirección.

Elige en que actividades participara tu hijo/a:

1. Surf y skate adaptado.2. Equinoterapia3. Musicoterapia.4. Terapia ocupacional a domicilio

Deseáis una valoración fisioterapeuta al inicio y final del proyecto.
SiNo

Teléfono de contacto.